Apparato nervoso motore

I dodici nervi craniali

Ci sono 12 nervi craniali che, ad eccezione del Nervo vago e del Nervo accessorio, innervano la testa ed il collo. Il nucleo d’origine è il tronco encefalico ad eccezione di tre nervi: il nervo olfattivo, il nervo ottico ed il nervo accessorio.

Il nervo olfattivo ha le cellule olfattive nella mucosa del naso e termina nel telencefalo.

Il nervo ottico ha le cellule gangliari nella retina e termina nella corteccia del diencefalo.

Il nervo accessorio è costituito da una radice cranica e da una spinale (C1 – C6).

 

I nervi vengono numerati a secondo dell’ordine di fuoriuscita craniale verso il caudale:

1. Nervo Olfattivo
2. Nervo Ottico
3. Nervo Oculomotore
4. Nervo Trocleare
5. Nervo Trigemino
6. Nervo Abducente
7. Nervo Facciale
8. Nervo Vestibolo-cocleare
9. Nervo Glosso faringeo
10. Nervo Vago
11. Nervo Accessorio
12. Nervo Ipoglosso

 

A dipendenza della loro funzione si differenziano in:

• sensitivo specifico
• motorio
• sensitivo e motorio
• motorio, eccitosecrettore, sensitivo specifico e sensitivo
• generale.

Il II nervo cranico: 

Caratteristiche e percorso

Il nervo ottico è un nervo sensitivo non paragonabile agli altri nervi craniali, poiché per lo sviluppo e la struttura appartiene al cervello e deve essere considerato come un fascio centrale intercerebrale.

Le fibre nervose si trovano nel bulbo oculare, metà di queste si trovano sul lato temporale, mentre l’altra metà sul lato nasale.

Dalla papilla, che si trova sul lato posteriore del bulbo, fuoriescono circa un milione di fibre che formano il nervo ottico.

Assieme al nervo fuoriescono anche l’arteria e la vena centrale della retina.

Metà delle fibre del nervo ottico (fasciculus opticus) si incrociano al chiasma ottico, in questa maniera quelle fibre che vengono dal lato temporale della retina non incrociano, mentre quelle dal lato del naso passano alla parte opposta.

Malgrado l’incrocio parziale, la disposizione somatotopica è rigorosamente mantenuta fino alla corteccia visiva.

Dal chiasma le fibre raggiungono il corpo genicolato del talamo e da qui raggiungono le aree visive della corteccia del lobo occipitale.

 

Funzione:

Il nervo ottico trasmette le informazioni visive al cervello e questo avviene tramite la retina dell’occhio dove si trovano i coni e i bastoncelli i quali provocano una reazione foto-chimica che a sua volta fa scattare degli impulsi che vengono trasmessi alla corteccia visiva del cervello.

Già nel primo mese di vita embrionale si crea una protuberanza del cervello, la quale crea la base per lo sviluppo del fascicolo ottico, la retina, l’epitelio pigmentato ed il corpo vitreo i quali sono collegati con il diencefalo.

Questi tre strati si differenziano fra di loro:

• dal tubo neurale si forma la retina
• dall’ectoderma si forma la cornea e la lente
• dal mesoderma si forma la coroidea, la sclera ed il corpo vitreo.

Sviluppo dell’occhio nel tempo: 

- nella terza settimana dallo sviluppo embrionale si differenziano due protuberanze dal diencefalo,

- nella quarta settimana si sviluppano due vescicolette con uno stelo che diventerà il nervo ottico,

- nella quinta settimana le vescicolette si trasformeranno in due strati, quello esterno che diventerà l’epitelio pigmentato e quello interno che diventerà retina e tunica interna.

Nel momento della nascita la retina è sviluppata solo parzialmente. Lo sviluppo completo avviene solo dal secondo fino al quarto anno di età.

Il nervo ottico deve attraversare tre strati importanti dell’occhio:

• tunica esterna o bulbo che corrisponde alla dura mater delcervello,
• tunica media,
• tunica interna che è la retina.

Passaggio dalla base cranica

il nervo ottico lascia la cavità oculare insieme all’arteria oftalmica dal canale ottico.

 

Funzione:

nervo della vista

 

Patologie:

Alcune malattie possono compromettere la funzione del nervo ottico:

• infarto del nervo ottico causato da disturbi microvascolari nella ipertensione o nel diabete mellitus,
• glaucoma, aumento della pressione del bulbo oculare,
• infezioni virali come la varicella, herpes zoster, orecchioni con conseguente neuriti al nervo ottico,
• spesso come manifestazione primaria nella sclerosi multipla, sintomi di vista velata fino alla cecità,
• tumori, emorragie. 

Esame clinico:

Il controllo del nervo ottico fa parte della visita neurologica che consiste in tre esami:

• esame neuro oftalmico che consiste nel controllo della vista ad ogni singolo occhio,
• rivelazione dei difetti del campo visivo e la campimetria che registra il campo visivo centrale a partire dal punto di fissazione fino ad un angolo di 30 gradi. 

Possibilità terapeutiche

È importante considerare la possibile interferenza con la funzione del sistema visivo dovuta ad una pressione o a un’infiammazione delle cellule aeree dei seni sfenoidali e etmoidali, o ad un ingrossamento della ghiandola pituitaria.

Si deve tenere presente che il rivestimento periosteo dell’orbita è in continuità con la dura madre della cavità craniale; pertanto, una tensione anormale sulla dura madre nel cranio può avere delle ripercussioni sull’orbita e viceversa. Così si giunge alla inevitabile conclusione che le tensioni normali della membrana durale e la mobilità dello sfenoide sono requisiti essenziali per un buon funzionamento del sistema visivo.

La mobilità dell’osso occipitale e temporale sono parimenti essenziali per ottenere una tensione normale sul tentorio.

Anche un buon funzionamento dell’apparato muscolo-scheletrico, specialmente a livello delle cervicali superiori e del sacro, dove ci sono gli innesti ossei della dura, è essenziale per un funzionamento normale del sistema visivo. 

Caratteristiche e percorso

Il nervo oculomotore è un nucleo composito posto ventralmente all’acquedotto cerebrale, comprendente il nucleo accessorio (autonomo). Le fibre emergono sul lato mediale del peduncolo cerebrale. Il nervo decorre nella parte laterale del seno cavernoso e penetrano nell’orbita per la fessura orbitale superiore. Innerva tutti i muscoli dell’orbita, esclusi i muscoli retto, laterale ed obliquo superiore dell’occhio. Contiene inoltre le fibre della radice parasimpatica del ganglio ciliare, nel quale ganglio le fibre hanno interruzione sinaptica; le fibre postgangliari raggiungono l’occhio con i nervi ciliari brevi ed innervano i muscoli ciliari e sfintere della pupilla.

Il ramo più piccolo superiore innerva il :

• muscolo retto superiore

• muscolo levatore palpebre superiore.

Il ramo più grande inferiore innerva il:

• muscolo retto mediale

• muscolo retto inferiore

• muscolo obliquo inferiore.

Funzione

Il III° nervo craniale con le fibre motorie somatiche alimenta tutti i muscoli oculari esterni con l’eccezione del muscolo retto laterale e obliquo superiore. È responsabile del movimento del globo oculare in alto lateralmente e medialmente, mediale e sotto mediale. Invece per il movimento laterale e sottolaterale sono responsabili altri nervi cranici (nervo IV° e VI°). Il nervo oculomotore alimenta anche il muscolo elevatore della palpebra superiore e fa alzare la palpebra. Il nervo oculomotore (III° Visceromotorio), con le fibre parasimpatiche, alimenta i muscoli lisci nell’interno dell’occhio. Innerva il muscolo ciliare che può, nel rilassamento nelle fibre zonulari, (che tengono la posizione del cristallino) incurvare maggiormente la lente, accorciando il raggio di curvatura della stessa per la funzione dell'accomodazione (per vedere bene da vicino). In più alimenta il muscolo sfintere della pupilla che stringe l’apertura della pupilla.

Il numero delle fibre muscolari, nei muscoli esterni dell’occhio che vengono nutriti da una fibra oculomotoria, sono molto limitati. In un assone, si stima che ci siano circa 3 fibre muscolari (da notare che nel muscolo quadricipide-femorale, una fibra nervosa del nervo femorale, innerva da 1000 a 10.000 fibre muscolari), per questo motivo si possono regolare molto sensibilmente la posizione del globo oculare permettendo la visione tridimensionale, senza vedere la doppia immagine.

Disfunzioni:

• Nell’esame neuroftalmologico l’ispezione delle palpebre permette di evidenziare la presenza di ptosi (paralisi dell’elevatore delle palpebre, lesione del III paio). Nel caso in cui il sintomo non è molto evidente o è dubbio, la ptosi può essere evidenziata invitando il paziente a guardare in alto. Tra le cause più comuni di ptosi, la miastenia gravis.

 

• L’esame della pupilla consente di verificarne forma e diametro che nel soggetto normale è uguale nei due lati (isocorìa). In caso di lesione delle vie nervose che controllano la motilità pupillare, il diametro sarà diverso (anisocoria).

 

• Il riflesso di accomodazione o convergenza consiste nella costrizione pupillare all’accomodazione. Il soggetto deve fissare qualcosa che sia lontano (guarda fuori dalla finestra) e quindi spostare la visione su un punto molto vicino (dito dell’esaminatore a un trentina di centimetri di distanza).

• Riflesso pupillare alla luce

Vie afferenti: nervo ottico.

Vie efferenti: nervo oculomotore – ganglio ciliare. 

In considerazione delle differenti vie anatomiche, è possibile differenziare se l’assenza del riflesso pupillare alla luce dipende da una lesione del nervo ottico o del nervo oculomotore: 

- lesione unilaterale della via afferente (nervo ottico)

  illuminando l’occhio sano àcostrizione delle due pupille (riflesso pupillare consensuale)

  illuminando l’occhio dal lato della lesione à assenza bilaterale di risposta; 

- lesione unilaterale della via efferente (nervo oculomotore o ganglio ciliare)

  assenza del riflesso alla luce dal lato della lesione.

 

- Lesione del nervo oculomotore comune ( III paio ) 

Muscoli innervati dal III paio: 

• muscoli oculari estrinseci: elevatore della palpebra superiore, retto interno, superiore e inferiore, obliquo inferiore; 

• muscoli oculari intrinseci: sfintere dell’iride e ciliare. 

La lesione del nervo determina: 

- ptosi;

- occhio deviato verso l’esterno (azione del muscolo retto esterno innervato dal VI);

- pupilla midriatica non reagente alla luce.

Ganglio ciliare

Il ganglio ciliare è il più piccolo ed è situato nella parte posteriore dell’orbita fra il nervo ottico ed il muscolo retto laterale dell’occhio. È la stazione sinaptica per le fibre parasimpatiche pregangliari che originano a livello del nucleo accessorio (autonomo) del nervo oculomotore e che raggiungono il ganglio tramite un piccolo ramo proveniente dal ramo del nervo oculomotore per il muscolo obliquo inferiore dell’occhio. Le fibre postgangliari costituiscono i 12 –20 sottili nervi ciliari brevi che penetrano nella sclera attorno al nervo ottico e si portano in avanti all’interno dello spazio pericorioideo per andare ad innervare i muscoli ciliari e lo sfintere della pupilla, nonché i vasi intraoculari.

IV paio dei nervi cranici, detto anche nervo patetico. È un nervo motore somatico, formato da fibre che hanno origine nel mesencefalo dal nucleo trocleare e si distribuiscono al muscolo obliquo superiore dell’occhio che presiede a movimenti oculari verso l’alto e in fuori. Prende il nome dall’anello fibroso otroclea in cui il muscolo si riflette prima di inserirsi sul bulbo oculare. È il nervo più sottile e il più lungo dei dodici nervi craniali ed è l’unico che esce dorsalmente dal tronco cerebrale, attraversa l’orbita con il manicotto durale.

Il suo nucleo di origine è localizzato nel mesencefalo a livello dei collicoli inferiori, ventralmente all’acquedotto di Silvio. Le fibre nate da questo nucleo si incrociano al disopra dell’acquedotto di Silvio ed emergono dorsalmente ai lati del frenulo del velo midollare anteriore subito dietro i corpi quadrigemini posteriori.

Pertanto il nucleo di sinistra è l’origine del nervo di destra. Il IV nervo cranico decorre nella parete del seno cavernoso e abbandona la cavità cranica, insieme all’oculomotore, attraverso la fessura orbitaria superiore.

La sua compromissione comporta paralisi del muscolo obliquo superiore con diplopia: infatti in caso di lesioni al nervo, la vista è compromessa, le immagini appaiono doppie. Lievi disturbi di rotazione interna e verso l’alto del bulbo fa si che la persona, per compensare, inclini la testa dalla parte dove c’è il disturbo all’occhio.

Nervo rappresentante il VI paio dei nervi cranici, che permette i movimenti laterali dell’occhio. Prende origine dal tronco encefalico, tra il midollo allungato e il ponte di Varolio al disotto del pavimento del IV ventricolo, e fuoriesce dalla cavità cranica attraverso la fessura orbitaria. Qui innerva il muscolo retto laterale dell’occhio consentendogli di contrarsi e di ruotare il bulbo oculare verso l’esterno. 

La sua paralisi determina l’impossibilità di ruotare il globo oculare all’esterno ed è denunciata da una particolare forma di diplopia: lo strabismo convergente.